בביטוח לאומי נבדקת ההשפעה של המצב הרפואי על התפקודים השונים של החולה. כל פגיעה בתפקוד עשויה לאפשר יצירת זכאות לזכות, כאשר לרוב הדבר העיקרי שנבחן הוא יכולת ההשתכרות, כלומר, האם החולה איבד את יכולתו להשתלב בשוק העבודה, ואם כן, עד כמה? במידה והחולה עומד בקריטריונים, הוא יכול לקבל קצבת נכות.
אבל לפני שנצלול לנושא זה, קודם נבין את ההבדל בין "נכות רפואית" ל"נכות כללית".
נכות רפואית היא שיעור הנכות הנקבע על ידי ועדה רפואית של הביטוח הלאומי, המבוסס על המצב הרפואי של החולה, כלומר, האבחנות הרפואיות והמגבלות הפיזיות או הנפשיות שלו. אחוזי הנכות הרפואית משמשים לקביעת הזכאות להטבות שונות, כמו קצבאות נכות. השאלות המרכזיות הנשאלות הן: ממה סובל החולה? ומהי חומרת הבעיה?
נכות כללית כוללת את הנכות הרפואית, אבל מתייחסת גם ליכולת של החולה להשתלב בשוק העבודה ולהשתכר, וידועה יותר בשמה המקצועי: "דרגת אי כושר". כלומר, דרגת אי הכושר לוקחת בחשבון את השפעות הנכות הרפואית על היכולת של החולה להתפרנס ולנהל חיים תקינים, בהתחשב בגילו, השכלתו, עבודתו הקודמת וקריטריונים נוספים.
כאן, השאלה המרכזית היא: כמה הנכות הרפואית פוגעת ביכולתו של החולה לצאת לעבוד?
קצבת נכות כללית מכילה גם את הנכות הרפואית (ממה החולה סובל) וגם את דרגת אי הכושר (עד כמה החולה נפגע).
השאלה הנשאלת בנוגע לקבלת קצבת נכות כללית היא: האם בגלל המצב הרפואי הכרוני, האדם החולה איבד לפחות 50% מיכולתו להשתלב בשוק העבודה? במידה והתשובה היא "כן" הוא עשוי לקבל קצבת נכות כללית.
קצבת נכות כללית מלאה נכון לשנת 2024 הינה בסך 4,291 ש"ח לחודש.
חשוב לציין: אובדן כושר בשיעור הנמוך מ 50% אינו מאפשר זכאות לקצבת נכות.
שלב ראשון – בקשת תביעה והגשת מסמכים
כשמגישים תביעה לנכות כללית, חשוב להגישה בגין כל הבעיות הרפואיות שהחולה מתמודד איתן וקשורות ליכולת ההשתכרות.
לא למהר להגיש תביעות לפני שמכינים את המסמכים הרפואיים כמו שצריך! יש צורך בבנייה של המסמכים הרפואיים, וכמובן לוודא שיש בידכם את כל מה שנתבקשתם להגיש.
חובה שהמסמכים יהיו עדכניים מהשנה האחרונה, והזמן להגיש את התביעה – הוא הזמן שבו המחלה הכי קשה. במקרה של אפילפסיה – התקפים בתדירות גבוהה שפוגעים בתפקוד היומיומי.
שלב שני: בדיקת נכות רפואית
המוסד לביטוח לאומי בודק: מה הבעיות הרפואיות שהאדם סובל מהן? כל בעיה רפואית נבדקת בוועדה בתחום הרפואי הרלוונטי. לאחר הגשת תביעה לקצבת נכות כללית, מוזמנים לוועדה רפואית לצורך קביעת אחוזי הנכות הרפואית. ניתן להגיע עם מלווה. לאחר בחינת המסמכים והדיון בוועדה הרפואית, נקבעים אחוזי הנכות לגבי הליקויים עמם מתמודד החולה. כמו כן, במעמד זה נקבע גם האם הנכות היא זמנית או קבועה. למי שסובלים ממספר מחלות שלכל אחת מהן נקבעים אחוזים בנפרד, הנכות הרפואית מחושבת בחישוב משוקלל.
שלב השלישי – החלטת הועדה וקביעת דרגת אי-כושר
תפקידו של מבחן אי-כושר הוא לענות על השאלה: האם בעקבות אותה נכות רפואית שקבענו לפני רגע, האדם שנמצא מולנו איבד לפחות חמישים אחוז מיכולתו להשתלב בשוק העבודה? ואם כן כמה הוא איבד מיכולתו? על כך עונה בדרך כלל עובדת סוציאלית בוועדת שיקום. לעיתים נתון זה נקבע כבר בוועדה הרפואית, והרופא קובע כבר אז 100 אחוז אי-כושר, אבל כאשר הרופא הנוירולוג אינו בטוח – הוא מעביר לבחינה של ועדת שיקום, שהיא ועדה רפואית לכל דבר ועניין. בוועדת השיקום החולה חייב להדגיש את כל ההיבטים הקשים של ההתמודדות עם המחלה.
דרגת אי הכושר יכולה להיקבע באופן קבוע, זמני, חלקי או מלא.
כאשר חלק מרכיבי הנכות נקבעים באופן זמני, כל קצבת הנכות תקבע באופן זמני. נכות מלאה שווה קצבה מלאה. דרגת אי הכושר היא הקובעת את גובה הקצבה אותה יקבל החולה.
ולכן, לאדם שנקבעה לו דרגת 75% אי-כושר או 100% – תוענק קצבה מלאה. דרך אגב, אי אפשר לקבל יותר מ- 100% קצבה, ולכן אין צורך להגיש תביעה במידה ויש החמרה במצב הרפואי.
דרגת אי-כושר השתכרות נקבעת לפי מידת השפעתו של הליקוי עמו מתמודד החולה על כושרו לעבוד ולהשתכר, ועל יכולתו לשוב לעבודתו ועל יכולתו לעבוד בעבודה אחרת או ללמוד מקצוע חדש. דרגת אי-כושר האפשריות הן בשיעור של 60%, 65%,75% או 100%. דרגת אי כושר בשיעור של 75% תיחשב כדרגת אי כושר בשיעור של 100%.
במקרים הבאים יועבר הטיפול בעניין לפקיד התביעות לשם קביעת דרגת אי-כושר:
כאשר המצב הרפואי או התפקודי של המבוטח אינו יציב, או שהטיפול בשיקומו המקצועי טרם הסתיים, רשאי פקיד התביעות לקבוע דרגת אי-כושר זמנית.
ערעור על החלטת הועדה הרפואית
יש להגיש תוך 60 יום ממועד קבלת ההודעה הכתובה מביטוח לאומי על גבי כתב ערר (טופס מתאים) לביטוח לאומי. ניתן להגיש תביעה חוזרת כעבור 6 חודשים. אם חלה החמרה במצב הבריאותי, ללא תקופת המתנה.
חשוב לציין: תביעה להגדלת קצבת הנכות הכללית היא בתנאי שחלה החמרה בנכות הרפואית. רק לאחר מכן, יהיה ניתן לדון בדרגת אי הכושר.
אם אינכם זכאים לקצבת נכות, למרות שאתם מתמודדים עם נכות רפואית כתוצאה מאפילפסיה, קיימות מספר זכויות שכן מגיעות לכם, כחוק:
מי שנקבעו להם לפחות 20% נכות לצמיתות מטעם ביטוח לאומי (במקרים מסוימים עשויה להתאפשר זכאות גם כאשר נקבעה נכות זמנית) עשוי להיות זכאי לתכנית שיקום שכוללת אבחון תעסוקתי, הכנה ללימודים ועבודה, סיוע במימון לימודים ועוד. במידה ומקבל הקצבה אינו מתאים לשיקום מקצועי לאחר הגשת התביעה, תיבדק האפשרות להעביר את הזכאות לשיקום לבני/בנות זוגם – בעמידה בתנאים מסוימים.
אפשר לקרוא עוד על זכויות בתעסוקה ממש כאן
מידע נוסף על שיקום תעסוקתי באתר ביטוח לאומי
במקרה של ילדים המתמודדים עם אפילפסיה, הביטוח הלאומי יכול לאשר גמלת נכות לילדים מגיל 91 ימים ועד גיל 18 שנים ו-3 חודשים. גמלת ילד נכה משולמת על העומס הטיפולי שמוטל על ההורים בלגדל ילד עם מגבלה רפואית.
הזכאות נבחנת בהתאם למכלול היבטים, למשל:
הטיפול התרופתי הניתן, סוג ההתקפים ותדירותם, מועד ההתקף האחרון, מידת ההשגחה הנדרשת למניעת סיכון, גיל הילד, תוצאות בדיקת EEG, אשפוזים, וקיום בעיות רפואיות נוספות ועוד.
קריטריון עיקרי לקבלת גמלת נכות לילדים מעל גיל שלוש בביטוח לאומי הוא מידת התלות שלהם באחרים והצורך בהשגחה. בשנה הראשונה לאחר האבחון יש טעם להגיש שכן עדיין לא ידוע האם האפילפסיה מאוזנת או לא ואז ייתכן ותיקבע זכאות זמנית לקצבה למשך שנה, שתיבחן שוב לאחר שנה לאור מצב הילד.
נכון לשנת 2024:
ילד הזכאי לקצבה בשל הצורך בהשגחה חלקית, תשולם עבורו קצבה בשיעור 50%, בסך 1,771 ש"ח.
ילד הזכאי לקצבה בשל הצורך בהשגחה מלאה, תשולם עבורו קצבה בשיעור 100% בסך 3,479 ש"ח.
הקצבה משולמת עד שנה רטרואקטיבית ממועד הגשת התביעה.
במקרים בהם תיקבע זכאות, היא תיקבע בדרך כלל בשל אחת מהסיבות הבאות:
השגחה חלקית בשיעור 50% – נועדה למנוע מצבי סיכון לילד או לאחרים, כיון שהילד אינו מודע לסכנה בשל ליקוי, מחלה כרונית, בעיית התנהגות או הבנה לקויה. נבדקת האם נדרשת השגחה על הילד למניעת סיכון באופן החורג מבני גילו.
השגחה מלאה בשיעור 100% – נועדה למנוע מצבי סיכון הנובעים ממחלה קשה או ליקוי חמור וחייבים להתקיים בה שני התנאים הבאים: הילד אינו מסוגל להבחין בגורמי סיכון מיידיים באופן החורג במידה ניכרת מבני גילו ולא ניתן להשאירו לבד אפילו לפרקי זמן קצרים ו – קיימת בפועל השגחה ונוכחות מתמדת בכל שעות היום-בבית, בדרך למסגרת ובמסגרת עצמה. לא רלוונטי לחולי אפילפסיה מאוזנת.
טיפולים רפואיים קבועים בשיעור 100% – הורה לילד המקבל טיפולים רפואיים קבועים במשך חצי שנה לפחות כמפורט, עשוי להיות זכאי לקצבת ילד נכה מגיל 91 יום ועד גיל 18 ושלושה חודשים. קביעת הזכאות מותנית בכך שהילד זקוק ל- 3 טיפולים שונים מתוך הרשימה עקב מחלה אחת, או ל-4 טיפולים שונים עקב שתי מחלות או יותר: טיפול פעמיים ביום לפחות באינהלציה או במשאפים; טיפול יומיומי באנטיביוטיקה, קרדיוטונים, במשתנים, בנוגדי פרכוסים, באימונוסופרסיה, או במייצבי לחץ דם; פיזיותרפיה יומיומית בשל ליקוי גופני, לפי הוראות רופא; מעקב במרפאת מומחים; אשפוז במוסד רפואי בשל ליקוי גופני או נפשי, אשפוז יום או אשפוז בית, ובתנאי שהאשפוז הוא למשך 30 ימים לפחות בחצי השנה שקדמה להגשת התביעה, או אשפוז במשך 45 ימים בשנה שקדמה להגשת התביעה; השגחה קבועה – זקוק לנוכחות הזולת בקרבתו, כדי למנוע מצבי סיכון לעצמו או לאחרים באופן החורג במידה ניכרת מבני גילו.
תסמונת נדירה – (מחלה ששכיחותה נמוכה מ 1:100,000 לידות) המופיעה ברשימת התסמונות הנדירות באתר המוסד לביטוח לאומי, זכאי לגמלת ילד נכה בדרגות שונות המפורטות באתר.
למידע נוסף ראה תסמונת נדירה באתר ביטוח לאומי
שלב ראשון – בקשת תביעה והגשת מסמכים
כשמגישים תביעת לקצבה עבור ילד חשוב שכל השלכה של המצב על התפקוד של הילד ו\או ההורים יגובה במסמך רפואי, לא רק באמירה של ההורים. מסמכים רפואיים שנכתבו על ידי רופאים – הקפידו שיעשו שימוש במונחים של ביטוח לאומי. צירוף מסמכים מקיפים לתביעה, יאפשר לביטוח הלאומי לבחון את הזכאות ללא זימון של הילד לוועדה. אם יש לילד כמה ליקויים – הגישו מסמכים רפואיים על כולם.
מומלץ: לקבל ייעוץ והכונה לוועדה בחינם במרכזי השירות של יד מכוונת
את טופס התביעה לקצבת ילד נכה ניתן להגיש באופן ידני בסניף או באינטרנט:
המלצות לאופן הגשת התביעה לביטוח לאומי מאתר עמותת קשר
שלב שני: ועדה רפואית
הועדה בודקת את ההתאמה של הילד לקריטריונים, כאשר בכל סעיף יש קריטריונים משתנים על פי גיל. ההתאמה לקריטריונים נקבעת בהתאם למסמכים רפואיים ומקצועיים המבהירים את מצבו הרפואי והתפקודי של הילד, ועל סמך תיאורי ההורים בוועדה. הביטוח הלאומי בודק גם את רמת התלות של הילד ורמת המעורבות של ההורים בטיפול (בניגוד לרמת התפקוד של החולה שנבדקת אצל מבוגרים).
יכולה להיקבע נכות זמנית או לצמיתות (שזה אומר עד גיל 18).
ניתן לקבל זכאות לקצבת נכות לילדים עד שנה אחורה.
המוסד לביטוח לאומי יכול גם לאשר קצבה לילד נכה, על בסיס מסמכים בלבד וללא צורך בקיום ועדה פרונטלית.
צריך לחשוב אם בדיקה של הילד על ידי הועדה יכולה להוסיף/לגרוע מתיאור מצבו הבריאותי. אם החלטתם בכל זאת לגשת לוועדה – הכינו את עצמכם ואת הילד לכך, והפנו את תשומת לב הועדה למצבו התפקודי של הילד. הועדה חייבת לכלול רופא מומחה בתחום הרלוונטי ולכל הפחות רופא ילדים.
דרך אגב, אם החלטתם להגיש מסמכים בלבד על מנת לקבל קצבה, והחלטת הועדה לאחר בחינת המסמכים הייתה לא לרוחכם, ניתן להתעקש על בדיקת הילד, ללא צורך בערר.
שלב שלישי – החלטת הועדה הרפואית
החלטת הועדה תשלח אליכם החלטה בצירוף פרוטוקול הועדה הרפואית.
פירוט סכומי הגמלה באתר כל זכות
ערעור על החלטת הועדה הרפואית
קראו את ההחלטה והפרוטוקול שנשלחו אליכם, התייעצו, ואם אתם לא מרוצים יש כמה אפשרויות:
ערר – פנייה לוועדה שתבדוק האם הוועדה הרפואית טעתה.
החמרה – אם המצב הרפואי החמיר ניתן להגיש תוך מספר חודשים בקשה לבדיקה מחדש.
תביעה מחדש – אם הילד מתאים לסעיף חדש שלא התאים לו בעבר בגלל גיל, אבחון חדש וכו' שלא נבדק בעבר, ניתן להגיש תוך מספר חודשים בקשה לבדיקה מחדש. אם הערעור לא התקבל, ניתן לפנות לבית הדין במקרים מסוימים בערר על הקביעה הנוספת (בשאלת חוק בלבד).
חברת חשמל
רק חלק מההורים לילדים המקבלים גמלת נכה זכאים לה על פי קריטריונים של הביטוח הלאומי (מיועד להורים לילד המקבל גמלת נכה בשל תלות בעזרת הזולת או בשל טיפול רפואי מיוחד). הביטוח הלאומי מעביר את השם לחברת החשמל וההנחה אמורה להינתן באופן אוטומטי. מידע נוסף
תעסוקה
ימי מחלה – הורה ראשי להיעדר מעבודתו עד 18 ימים בשנה על חשבון ימי מחלה לצורך סיוע אישי לילד עם מוגבלות (קטין או בגיר). בנוסף – רשאי ההורה להיעדר מעבודתו עד 52 שעות בשנה ללא ניכוי מהשכר. זכאים להטבה זו מי שעובד לפחות שנה אחת אצל אותו מעסיק, והזכות להיעדרות מהעבודה לא נוצלה על ידי ההורה השני. על מנת לקבל את ההטבה על העובד לפנות ישירות למעסיק לצורך מימוש הזכאות, וייתכן ויידרש להציג אישורים רלוונטיים.
תג חניה ופטור מאגרת רישוי לרכב
זכאות: הורים לילדים המקבלים קצבה לילד נכה הזקוק לרכב כאמצעי תנועה עקב מגבלות רפואיות ותנועתו ללא רכב בדרכים עלולה לערער את מצב בריאותו.
קבלת ההטבה: ניתן להגיש לתג חניה לנכה באתר משרד התחבורה. יש לצרף מסמכים רפואיים עדכניים משלושת החודשים האחרונים המעידים על המצב הבריאותי או על המוגבלות בנידות.
רשות המים
כמות מים נוספת של עד 3.5 מ"ק לחודש בתעריף הנמוך.
קבלת ההטבה: הביטוח הלאומי מעביר לרשות המים וההנחה אמורה להינתן באופן אוטומטי. כתובת המגורים של ההורה מקבל הקצבה צריכה להיות מעודכנת במשרד הפנים.
רשות המיסים
רשות מקומית
הנחה בארנונה הנקבעת על ידי הרשות המקומית. יש לפנות לרשות המקומית.
רשות המיסים – מיסוי מקרקעין
הנחה במס רכישה על קניית דירת מגורים או על קרקע לבניית דירת מגורים. זכאים רק הורים לילד הזכאי לקצבת נכה יציבה (לצמיתות). הביטוח הלאומי מעביר לרשות המיסים רשימות ויש לברר בלשכת מיסוי המקרקעין.
מדריך זכויות משפחה לילדים עם מוגבלויות עמותת קשר
מדריך להורים של ילדים עם מוגבלות
זכויות למשפחות המקבלות גמלת ילד נכה טבלה מאתר עמותת קשר
מידע טכני ועזרים
מידע שימושי
2025 © כל הזכויות שמורות לעמותת איל – אגודה ישראלית לאפילפסיה | תנאי שימוש | מדיניות פרטיות
